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Beitrittserklärung

Bitte unterschrieben zurücksenden an : S.E.L.P. e.V. , c/o Raphaelsklinik , Loerstr. 23 in 48143 Münster drucken

B e i t r i t t s e r k l ä r u n g

Hiermit erkäre(n) ich (wir) den Beitritt zur Selbsthilfevereinigung zur Unterstützung erwachsener Leukämie- und Lymphompatienten e.V.
Nachname :  
Vorname :    
Straße; Nr.:  
PLZ; Wohnort :    
Telefon :      
eMail (optional):       
Beruf (optional):
Geburtsdatum:
Einzugsermächtigung

Um den Verwaltungsaufwand so gering wie möglich zu halten, erteilen Sie uns bitte eine jederzeit - ohne Angaben von Gründen - widerrufliche Einzugsermächtigung.
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift:
Hiermit ermächtige(n) ich (wir) die "Selbsthilfe-Vereinigung zur Unterstützung erwachsener Leukämie- und  Lymphom-Patienten e.V."  meinen (unseren) freiwilligen Jahresbeitrag in Höhe von (mindestens 30,00 Euro) zu Lasten meines (unseres) Girokontos einmal pro Jahr einzuziehen:
Euro:
Konto Nr. :
Bank:
BLZ:

Wenn mein / unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts (s.o.) keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.


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Ort, Datum                                      Unterschrift(en)

SELP - Bankverbindung : Volksbank Münster eG; Beitragskonto: 2 722 004 601; BLZ: 401 600 50

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